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Hablando con la locura

hablando con la locuraEn uno de mis posts, comentaba cómo la estructura de los problemas (cómo funcionan y qué los mantienen vivos en el presente), el círculo vicioso se repite, lo cual ha permitido a la Terapia Breve Estratégica desarrollar protocolos de intervención para cada tipo de trastorno.

Tener protocolos, es una gran ventaja, pero no es suficiente para garantizar el éxito de la terapia. Es necesario adaptarlos a la “originalidad” del paciente, a sus particularidades y a su contexto. Es decir, la aplicación de las maniobras, de las prescripciones, varía de caso a caso, a fin de que el paciente nos siga y se adhiera al tratamiento. Como decía Milton Erickson, cada terapia tiene que ser original.

Dos elementos son claves en este nivel aplicativo de la estrategia de solución, que todo buen terapeuta estratégico tiene que manejar:

  1. La relación, o lo que es lo mismo, gestionar la resistencia al cambio (aspecto del que ya hable también en otro post).
  2. La comunicación persuasiva, el sintonizar con la lógica del paciente para cautivarlo y persuadirlo a cambiar.

Tengo que confesarlo, disfruto hablando con la “locura” y cuanto más bizarra, mejor; te permite dar rienda suelta a la imaginación, a la creatividad.

Recuerdo aquel joven que sólo salía por las noches porque le angustiaba la fealdad de la realidad, pero más le angustiaba que su familia le forzara a salir de día para contemplar la belleza del mundo. La forma de establecer la sintonía empezó con una frase: “Pero chico, si tú ves bien, el mundo es feo. Mira las calles, llenas de cacas de pájaro y perros, escupitajos, el olor pestilente de los sumideros, las hojas muertas en las aceras…”.

O aquel adolescente con la mano escayolada por partirse los nudillos descargando su rabia contra una pared de piedra; “soy Leónidas contra Jerges” me dijo; “bien Leónidas, como buen espartano, la próxima vez que tengas un arrebato de rabia, tendrás que sacrificar tu otra mano y golpear fuerte con ella contra la pared”, le contesté (había que ver los ojos desorbitados de su madre ante mi sugerencia).

O el caso de la persona que se quedaba bloqueada con determinadas sílabas, incapaz de pronunciarlasporque no consigo construir la sílaba en mi cabeza; me dicen que no lo piense, pero no puedo dejar de pensar en cómo construir la sílaba”. Aquí la cosa ya ha tenido que ser un poco más elaborada: “Pero si tienes uno de los mejores recursos, ¡aprovechémoslo!. Tienes que pensar cómo se construye cada una de las letras y cada uno de los fonemas que componen la sílaba; así estaremos usando el hemisferio izquierdo y el hemisferio derecho, que se unirán para dar sonido a la sílaba, tú problema es que estás construyendo la casa por el tejado: vas directamente a la sílaba, saltándote el paso previo, las letras y fonemas”.

O la tricotilomanía “evolucionada”, donde el placer es comerse el bulbo del pelo arrancado (y no el mero hecho de esa fina línea donde el dolor se convierte en placer).  La conversación inicial: Terapeuta: “¿Te comes todos los bulbos o seleccionas el pelo que vas a arrancarte para comerte el bulbo?” Paciente: “No, no, lo selecciono. Me arranco los pelos más gordos, porque tienen un bulbo más gordito, aunque ya me quedan pocos o ninguno; me cuesta encontrarlos”. Terapeuta: “Qué pena, porque ciertamente los bulbos de pelo de elefante, como les llamo yo, son más sabrosos”.

Podría seguir enrollándome con cientos de casos, porque como dije, disfruto hablando con la “locura”. No hablo con “pepito, Juanito o menganito”; como digo a mis alumnos, un terapeuta estratégico habla con el sistema perceptivo-reactivo, con la manera como la persona percibe la realidad y reacciona ante ella, es decir, el significado atribuido a la realidad percibida (realidad de segundo orden como le llamaba Paul Watzlawick) conlleva a actuar, reaccionar, en el caso de los trastornos psíquicos, de manera disfuncional.

Hablar con el sistema perceptivo-reactivo permite hacer sentir al paciente que lo comprendes (“¡por fin alguien me entiende!” te explicitan muchos), que estás en su misma lógica de pensamiento, que sabes de lo que hablas, que conoces del tema y eres experto, predisponiendo de este modo al paciente a ir aceptando las reestructuraciones perceptivas (nuevos puntos de vista, nuevos significados para esa realidad percibida) hasta adherirse a la prescripción.

 

“Sólo esto” ya es más de medio camino hecho para aliviar el sufrimiento de muchos. Por eso se trata de una terapia breve.

 

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Realidad Virtual y Psicoterapia

realidad virtual y psicoterapiaDebatía el otro día acerca de la utilidad en psicoterapia de las gafas de realidad virtual. Me argumentaban que los tiempos van cambiando, los estilos de vida van cambiando, la cultura e intereses van cambiando, etc., y que debíamos, nosotros psicoterapeutas, adaptarnos si no queríamos “morir”.

Y si es cierto que las cosas van cambiando (creo que era Heráclito quien decía que “lo único constante es el cambio”), también es cierto que la estructura de los problemas “mentales” permanece igual. Ya desde los albores de la Terapia Breve Estratégica, allá por inicio de los 50 del siglo pasado, el equipo de investigadores y científicos de la Escuela de Palo Ato, creadores de este enfoque, se centraron en conocer cómo funciona un problema y qué lo mantiene persistente en el presente. La continuidad y evolución de estas investigaciones ha permitido desarrollar protocolos de intervención, soluciones, para cada tipo de trastorno porque, aunque cada caso sea particular y original, la estructura del problema se repite.

Retomo el ejemplo que me colocaban en el debate mantenido sobre las gafas “virtuales”. Se trataba de una persona que tiene miedo a volar. Me decían que la realidad virtual puede ser muy útil como herramienta de desensibilización sistemática (técnica basada en el condicionamiento clásico desarrollada por Joseph Wolpe, en los años 50 del siglo XX, que consiste en la exposición gradual al estímulo que desencadena el miedo). Subrayaban su aplicación para los casos en los cuales la persona nunca ha viajado en avión y no ha vivido una fuerte experiencia que le desencadene el miedo.

Bien, no diré que no puedan ser válidas las “gafas virtuales” como medida de exposición a la situación temida, pero ¿y el salto de la realidad virtual a la realidad real?

Miles de cosas pueden pasar por la cabeza de aquellos que tienen miedo al avión que les impide afrontar la situación, hayan vivido, o no, una experiencia desagradable volando. (Un inciso: tiene “gracia” que la mayor parte de las fobias se forman a partir de imaginar que se pueda vivir lo temido o que pueda suceder, no de vivir un evento real). Sin embargo, en lo que sí convergen todos los fóbicos es en evitar la situación real que les da pavor.

Cuando lo evitan, inicialmente se encuentran mejor porque no han tenido que afrontar la situación, pero por desgracia esto les confirma que si hubiesen afrontado habrían estado mal, con lo cual, vuelven a evitar. Y cuanto más evitan, más confirman que es “peligroso”, más aumentan su miedo y más vuelven a evitar. Cayeron en un círculo vicioso, en la trampa de la evitación: cuanto más evito, más aumenta el miedo.

Y esta es la estructura del problema que se mantiene constante hoy, siglo XXl, tal como décadas atrás: la solución intentada de evitar paradójicamente amplifica el miedo. Lo que varía es la aplicación de la solución, una prescripción que se adapte a la “originalidad” del paciente y facilite su adhesión al tratamiento (tema que ya da para hablar, y mucho, en otro post).

La cuestión es: ¿será que la realidad virtual podrá llegar a producir la misma experiencia emocional correctiva que la vivencia real o simplemente puede servir como complemento terapéutico?

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Depresión: incapacidad para gestionar los efectos colaterales

depresionIba a comenzar con el famoso refrán de “la primavera, la sangre altera” y desmitificar la también famosa “astenia primaveral”, que al fin y al cabo no es más que consecuencia del proceso de adaptación de nuestro organismo a las nuevas condiciones ambientales, pero las duras sesiones de estos días (“yo he visto cosas que vosotros nunca creeríais” como el replicante Roy Batty de Blade Runner), me han hecho cambiar de idea.

La depresión ha entrado “a saco” en mi consulta. O, más correcto, es decir REACCIÓN DEPRESIVA.  Para la Terapia Breve Estratégica, la depresión es una reacción al fracaso, a la incapacidad de la persona para enfrentar un problema.

El enfoque médico-biologicista, refiere que es debida a niveles bajos de serotonina (cuando un paciente viene y me cuenta que su médico o psiquiatra le ha dicho que tiene los niveles bajos de serotonina, siempre le pregunto: ¿cómo te lo han medido?, ¿qué nivel tienes? Su respuesta: “no lo sé”.  Alguno dirá, sí, se puede medir indirectamente a través de las plaquetas sanguíneas. Pues eso, indirectamente; no se ha demostrado ser directamente proporcional a los niveles de serotonina en el cerebro).

Si, parece existir una correlación entre la serotonina y el estado de ánimo. ¿Pero qué es lo primero?: ¿la falta de serotonina que provoca el bajo estado de ánimo o el bajo estado de ánimo que provoca la bajada del nivel de serotonina? (cuánto me acuerdo de Marisol, la profesora de psicología conductual y su referencia a William James: ¿es el dedo el que aprieta el gatillo del revolver o es el gatillo del revolver que incita al dedo a apretar?)

Una de las premisas básicas de la terapia breve es la causalidad circular, es decir, el efecto se vuelve causa de la causa inicial y así sucesivamente; se van retroalimentando. Y claro, en este escenario es difícil saber qué fue primero, si el huevo o la gallina.

Y aun siendo éste el escenario, cada vez con más frecuencia, en correspondencia con períodos donde la persona se muestra más triste, pesimista, desmoralizada, abúlica, apática, solitaria, desesperanzada, agotada, angustiada, irritable, fatigada…, los médicos de atención primaria diagnostican depresión con su correspondiente prescripción de fármacos (y con “suerte”, posterior derivación al psiquiatra, que continuará con los fármacos y, quizá, remita al psicólogo clínico).

La psicoterapia estratégica decide abordar el problema por otro extremo de este círculo vicioso. Los problemas de los hombres son el producto de un modo de percepción y reacción disfuncional hacia la realidad. En la interacción entre la persona y la realidad, para resolver su situación, la persona pone en marcha soluciones que alimentan el problema (o sea, soluciones intentadas porque no resuelven, sino que lo mantienen vivo).

Como referí antes, para el enfoque estratégico la depresión, en la mayoría de los casos, es REACTIVA, o a un evento acontecido en un momento concreto o a otro tipo de trastorno. Es por esto que podríamos decir que la depresión es un síntoma, o al menos una reacción a la incapacidad para hacer frente y gestionar los efectos colaterales de un problema. La persona hace y hace cosas para salir de su situación, pero más hace más se va hundiendo porque nada funciona. Hasta que llega el punto de creer que ya no puede hacer nada más, que ya lo ha intentado todo, y se rinde, RENUNCIA.

El depresivo es el Iluso desilusionado: creía que podría, pero soy un incapaz, o ya no soy capaz, o me han decepcionado, o el mundo es injusto. Como ha dicho Joanne Rowling, autora de Harry Potter, “estamos unidos con hilos invisibles a nuestros temores. Somos el títere y el titiritero, víctimas de nuestras expectativas.

Aparenta ser oscura la atmósfera descrita, pero parafraseando a Stephen Hawking, que recientemente nos ha dejado, “los agujeros negros no son las cárceles eternas que se pensaba que eran. De un agujero negro pueden salir cosas, hacia el exterior y, posiblemente, hacia otro universo. Así que si sientes que estás en un agujero negro, no te rindas; hay una salida… “.

Mi recomendación, terapéutica evidentemente: prevé los efectos colaterales de tus acciones y baja un poquito tus expectativas.

 

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Ayúdame…¡pero te lo pondré difícil!

Esta frase, ayúdame a cambiar, pero te lo podré difícil, es un mensaje que siempre está presente en consulta, unas veces de forma explícita (sin ir más lejos, la semana pasada ha sido la tónica en mi trabajo) y otras veces implícitamente.

El “cámbiame sin cambiarme”, o lo que es lo mismo, la resistencia al cambio, es una característica inherente a todo ser humano que toma la decisión de cambiar (y subrayo “decisión” porque muchos dicen estar en constante evolución, pero ellos no deciden cambiar, sino que son arrastrados por el cambio del entorno y se van adaptando a ello).

El paciente ya ha dado su “primer pequeño paso”, como decía Lao Tsé. La labor del terapeuta es sortear la resistencia si quiere conseguir tanto una alianza terapéutica como la adhesión al tratamiento.

Los fundamentos de la terapia breve estratégica nos ayudan a detectar el tipo de resistencia al cambio y utilizarla a favor de la terapia, ya desde la primera sesión (y claro, esto influye sustancialmente, en que sea una terapia en tiempo breve).

Algunos enfoques psicoterapéuticos podrán tener una larga tipología de resistencia al cambio; la terapia estratégica utiliza un reductor de complejidad que nos facilita operar en la complejidad de la realidad del paciente, dejando así en  4 los tipos de resistencia:

  • El colaborador aparente:

Quiere cambiar pero no sabe qué tiene que hacer. Como el caso de los padres que hiper-protegen a sus hijos al tiempo que esperan que sean autónomos. La explicación de que mimarle demasiado puede perjudicar al niño convirtiéndolo en incapaz, la comprenden desde un punto de vista cognitivo y ponen en práctica las tareas. Evidente que vamos midiendo que siguen estas indicaciones directas, para cerciorarnos que es un colaborador.

  • El que quiere cambiar, pero no puede:

Sabe qué tendría que hacer, pero no puede hacerlo porque un bloqueo emocional se lo impide. Por ejemplo, todos los fóbicos saben que si afrontasen su miedo, éste desaparecería, pero no pueden hacerlo. Por este motivo, no les podemos solicitar de forma directa que lo afronten. Sin embargo, si desplazamos su atención para que lo afronte sin darse cuenta, desbloqueamos su bloqueo emocional.

  • El opositor:

No quiere salir de su zona, digamos, de confort, aun limitándole los riesgos. Su zona la conoce, la domina, la controla y cuando ha salido, se ha sentido desprotegido, sin armas, por eso regresa a su refugio, colocándote los mil y un “sí, pero”, sin darse cuenta de que su refugio se ha convertido en su prisión. Me vienen a la cabeza las anoréxicas y los obsesivos (compulsivos o no), que te retan, desafían y desconfían de tus competencias. Hay que usar el mismo tipo de resistencia contra la resistencia principal, pero sin intentar convencerlo: si él duda, yo dudo más de que él sea capaz de hacer nada por mejorar.

  • Ni colabora, ni se opone:

No sabe si puede ni si quiere debido a una “hiper-rigidez” de su visión de la realidad: todo lo que no encaja en su percepción, no existe. No hay más puntos de vista, sólo el suyo es el único, real y verdadero. Es decir, una creencia que no podemos eliminar, como en los celos patológicos, que cuanto más intentamos convencer de que son ideas “paranoicas”, más le damos argumentos a la creencia para crecer. Hay que meterse en su punto de vista, en su “novela”, y añadir algo diferente que le lleve a descubrir otra realidad.

 

La teoría parece fácil, pero para alcanzar un alto desempeño como terapeutas, ser más eficaces y más eficientes, como en cualquier otra profesión de ayuda, hay que entrenar y ser constantes en aplicar las técnicas de comunicación que nos permiten manejar, sortear, eludir la resistencia. Como dijo Antonio Gades, “no hay arte sin disciplina, ni disciplina sin sacrificio”.

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Resolver el problema de los exámenes

resolver el problema de los examenesLa situación

En los últimos días, con los exámenes a la vuelta de la esquina, mi Google alertas (que  tengo activado para mantener actualizados a mis seguidores de Facebook), no para de enviarme noticias acerca del riesgo de sufrir ansiedad ante los exámenes debido a una mala planificación del tiempo. Y algunos consideran que es muy importante resolver el problema de los exámenes.

Bueno, como dice mi madre, pareciera que algunos acaban de descubrir el Mediterráneo (años más tarde le oí esta misma expresión al insigne filósofo español Gustavo Bueno; ¿será una expresión propia de una misma quinta o es que tengo una madre filósofa?).

No obstante, no está de más recordar y subrayar la importancia de una funcional planificación y organización del trabajo y el tiempo. Como decía Aristóteles: “Un buen comienzo, es la mitad del trabajo”.

Hablo de funcional, porque desde el enfoque estratégico, modelo de terapia psicológica aportado por la Escuela de Palo Alto que ha desarrollado estrategias de problem solving para problemas humanos, el interés se centra en la “funcionalidad” o “disfuncionalidad” del comportamiento de las personas para resolver el problema que consideran tener y su modo de relacionarse con su propia realidad. Lo que es funcional para uno puede ser disfuncional para otro y viceversa.

Cómo funciona

Para unos puede ser más funcional estudiar por las mañanas, para otros por la tarde e incluso habrá aquellos que rindan más y mejorar por la noche. A unos les será más provechoso empezar por lo más “pesado”, ir de lo difícil a lo fácil, y a otros ir de lo liviano a lo que les exija más esfuerzo, de lo fácil a lo difícil. Hay a quienes estarán más “receptivos” empezando por cuestiones nemotécnicas y quienes lo estarán con ejercicios prácticos. Unos necesitarán subrayar, hacer esquemas, resúmenes, fichas, mapas mentales, test… y quienes únicamente necesiten subrayar, o hacer un esquema, o… Quienes subrayen a lápiz o a un solo color y quienes necesiten múltiples colores; quienes necesiten el acompañamiento de música (siempre la misma o mismo estilo o clásica, tecno, rap, etc., según la materia) y a quienes la música es un importante distractor. Los que necesitan descansar unos minutos cada periodo de estudio y los que precisan de despejarse con na actividad física. Y así, podríamos ir (casi) hasta el infinito.

Pero, al igual que para un buen desempeño ante los exámenes, es necesario una organización funcional del trabajo, igualmente  es imprescindible cierto grado de ansiedad. Cualquier prueba que exige esfuerzo, aplicación, dedicación, empeño, tesón, constancia, perseverancia, necesita un poco de ansiedad  porque es la que nos permite estar más concentrados, atentos, activos, vigilantes. Una cierta dosis de ansiedad se puede mantener y usar funcionalmente.

¿Cuándo la ansiedad se transforma en un problema? Cuando supera  cierto umbral, porque ahí la ansiedad comienza a interferir con la capacidad de concentración, de memorización, de exposición y, por ende, comienza el bloqueo, tanto durante el estudio como durante la realización de los exámenes.

Cómo resolver el problema

En el momento que mi nivel de ansiedad va más allá, el comportamiento se vuelve completamente disfuncional y pierdo la gestión de la situación. En el caso que nos ocupa, comienzo a darme mensajes tipo: “concéntrate, relájate, tranquilízate, no te pongas nervioso, céntrate…”.  Y cuanto más me doy estos mensajes, cuanto más intento controlar estos parámetros, paradójicamente, más me descontrolo. Entro en un círculo vicioso. Es decir, el intento de solución para controlar la ansiedad se convierte en el problema. Y de una ansiedad “sana”, funcional, pasamos a una espiral ansiógena disfuncional. Como afirmaba Paul Watzlawick, las soluciones intentadas son la principal forma de persistencia del problema psicológico.

Evidentemente, alguien que vive una situación puntual donde la ansiedad superó el umbral funcional, no tiene un trastorno de ansiedad y no necesita recurrir a la psicología clínica. Pero si esta espiral disfuncional, se mantiene y es llevada al extremo, podría convertirse en una patología. Y en estos casos, lo primero es acudir a un profesional que pueda garantizar resultados en tiempo breve, precisamente porque es un trastorno invalidante pero que se puede resolver sin necesidad de fármacos.

Desde la Terapia Breve Estratégica, la intervención para superar y gestionar esta experiencia emocional correctiva negativa que genera la ansiedad “patológica”, se ha de tener una experiencia emocional correctiva positiva: enseñar a la persona a tocar el fantasma, tocarlo y hacerlo desvanecer.

Para concluir con el tema del titulo, seria importante reflexionar sobre la posibilidad de que el principal obstáculo para resolver el problema de los exámenes sea, quizá, que tanta gente se ocupe tanto en resolver el problema de los exámenes.

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