Etiqueta: ansiedad. terapia breve estratégica

La Familia Terapéutica

familia grupoHabitualmente, en el ámbito terapéutico, se habla de la familia como un espacio social en el cual se dan las condiciones para que se desarrollen determinadas interacciones perturbadoras para una o más personas, y en la cual, por lo tanto, también se pueden reunir las condiciones para resolver estas perturbaciones. De ahí, resumidamente, proviene la llamada terapia familiar que es por algunos también conocida como terapia sistémica, porque actúa en el sistema familiar.

De lo que no se habla tanto, y es desconocido por una buena parte de las personas, es la posibilidad de que un familiar ejecute el rol de terapeuta. Y cuando me refiero a un familiar puedo hacerlo extensivo a quienes no sean estrictamente familiares, considerando el tradicional concepto de familia, pero que convivan y puedan ejercer algún tipo de influencia en quien supuestamente necesita terapia. En algunos casos esto puede servir de complemento a las sesiones terapéuticas regulares propiamente dichas, pero en otros casos, el familiar puede funcionar como terapeuta orientado por un psicólogo que esté preparado, experimentado y formado en un enfoque que contemple la terapia indirecta.

Siempre es deseable que la persona (paciente) en cuestión considere o reconozca que necesita ayuda y se dirija voluntariamente a la consulta del psicólogo(a), pero existen situaciones, por diversos motivos, en que eso no es posible. Para la terapia breve estratégica existe un caso en que la terapia indirecta es una regla o un requerimiento: es la terapia infantil. No existe terapeuta más recomendado para un niño que sus padres, o en su defecto, sus tutores. Los niños confían más en sus padres que en un extraño, y además se evita crear más problemas en el menor (“si me llevan al psicólogo es que algo malo me ocurre”). Es evidente que esa terapia indirecta con los infantes debe ser dirigida por un terapeuta con la experiencia que le corresponde, pero es también posible ejecutar este tipo de intervención indirecta en otros casos en que el paciente no puede, o no quiere, acudir directamente al terapeuta.

Evidentemente no se puede generalizar, ni tomar este aspecto terapéutico como una norma para determinados tipos de casos, siendo necesario que los familiares y el terapeuta evalúen conjuntamente la pertinencia, su disponibilidad y capacidad para actuar de esta forma. Para algunas personas esto podrá ser percibido como un reto demasiado ambicioso, pero, siguiendo el procedimiento habitual en la terapia breve estratégica, todo empieza por pequeños pasos. Esto puede parecer una paradoja, pero es exactamente empezando por pequeños pasos que se consigue aumentar la rapidez de la terapia que, por eso, se llama breve. La principal razón, entre otras, es no hacer emerger la resistencia al cambio que es una reacción natural de todo el ser humano a quien se le “invita” a salir de su zona de “confort”.

Exceptuando el caso de la terapia infantil, que debe ser integralmente realizada a través de los padres, en los demás casos, el primer pequeño paso del familiar orientado por el terapeuta se enfoca en la forma de facilitar, tanto como sea posible, que la persona acepte acudir directamente a consulta. Para los que esto les puede parecer una tarea épica, es importante asegurarles que no se les pedirá nada que les sea imposible y mucho menos un sacrificio superior a lo que ya supone la situación que sufren, directa o indirectamente.

En líneas generales, el principal vehículo terapéutico en el enfoque breve estratégico es la comunicación y en ella incidirá la preparación y orientación del psicoterapeuta a los familiare(s) terapeuta(s). No sería adecuado ni práctico describir en estas líneas todas las estrategias y correspondientes tácticas posibles de utilizar en terapia indirecta, porque han de adaptarse a las características específicas del problema, las personas implicadas y el contexto. Sin embargo, existen numerosas evidencias y casos prácticos de éxito con la intervención orientada de familiares. No se puede entender como una regla, pero es una opción, que debe ser evaluada siempre de forma conjunta con el psicólogo(a). No nos olvidemos que, si un “potencial” paciente sufre, su entorno familiar sufre proporcionalmente y deben ser consideradas todas las alternativas terapéuticas para que tal sufrimiento disminuya.

Un terapeuta estratégico debe tener siempre presente lo que Heinz Von Foerster designaba como su imperativo ético:

“Actuar siempre de forma a aumentar el número de alternativas”.    

 

 

¡Basta ya!

Creo que hay pocas profesiones como la de psicólogo@ que estén sometidas a tanto intrusismo profesional. ¡Basta ya!

Ya sé que hay otras profesiones que también lo padecen, pero quizá yo lo perciba en mayor grado en mi profesión, porque me toca directamente. Lo que tengo claro es que en el caso de la psicoterapia, mucho más que la defensa de la profesión importa la defensa de los que acuden a sus servicios porque, de una forma o de otra, la vulnerabilidad suele acompañar a cualquier forma de sufrimiento humano.

¡Qué coraje cuando me llegan a consulta pacientes que han pasado por algún tipo de “predicadores” y/o “sanadores”!  Muchos llegan en circunstancias penosas, en búsqueda de una solución de último recurso. Algunos casos son tan “desesperados” que, paradójicamente, pueden hasta facilitar la adhesión al tratamiento que prescribo y aumentar la rapidez de la recuperación del paciente. Sin embargo, el hecho de resolver rápidamente ciertos casos que hasta pueden favorecer mi imagen profesional de buena psicoterapeuta, no me puede distraer de la obligación de alertar para prácticas que vienen causando verdaderos dramas humanos.

Y eso que mi modelo de trabajo sigue la línea estratégica de la Escuela de Palo Alto, caracterizada por un pensamiento “herético”,  comparado con otros modelos tradicionales/ortodoxos de psicoterapia. La terapia breve estratégica se interesa por la funcionalidad del comportamiento humano frente a los problemas, dejando a un lado teorías rígidas, normativas y deterministas.

ilusion-desilusion-depresion Los “predicadores”, los “yes, we can!”, los “piensa en positivo”, que te animan, motivan y casi jalean, son un peligro en potencia para cualquiera que busque algún tipo de ayuda psicológica. A menudo, las expectativas tan exageradas que consiguen crear, las ilusiones, como difícilmente se alcanzan, acaban por generar en la persona un desesperante sentimiento de incapacidad (“soy un inútil; me rindo, mejor acabar ya”). Y qué decir cuando esta sensación incapacitante se presenta por comparación con los miembros integrantes de un grupo que generalmente alcanza sus metas. Él que no está pasando una buena racha y no las alcanza, acaba por creer que los demás piensan que es un incapaz (“soy el hazmerreír de la empresa”).

La perniciosa secuencia: Ilusión, desilusión, depresión.

Esta es una parte oscura de la intervención de los “sanadores”, que te curan el alma, la mente, el cuerpo y el espíritu, que te devuelven la felicidad y la armonía con sus “motivadoras” y “mágicas” palabras, su imposición de manos, sus flores y aromas, alusiones abusivas al ying y al yang, sus constelaciones con tintes esotéricos, etc., etc.

Más oscura se vuelve la cosa cuando la situación de debilidad de la persona, mal enfocada desde la  incapacidad “profesional” del “sanador”,  llega a producir brotes psicóticos paranoides (“estoy amenazado de muerte en el trabajo; les he oído”) o episodios maníacos (“cuando me vengo arriba, mi comportamiento es violento. Si mi madre me dice algo que a mí no me gusta, rompo lo primero que tengo a mano”).

Después de haber tenido que tratar cuatro casos seguidos, derivados de este tipo de encuadre sanatorio, me ha venido a la cabeza la escena de la serie House, donde el médico protagonista, ingresado en un “sanatorio”, se escapa, con  la mejor intención, llevando a un paciente “desmotivado”, porque había perdido sus poderes de Superman, al túnel de viento de un parque de atracciones. De regreso al “sanatorio”, nuestro Superman que ha tenido la experiencia (artificial) de recuperar su “poder” de volar, se tira, convencido de que volaría, desde una cuarta planta.

Tan osada no seré como para decir que “predicadores” y “sanadores” actúen con mala intención, pero el camino al infierno está empedrado de buenas intenciones”.

 

 

Ansiedad – 4 cosas que tienes que evitar

En las redes hay cientos de artículos aconsejando a quienes sufren de ansiedad sobre las cosas qué deben hacer para lidiar con ella, en todos los planos, el emocional, el cognitivo, el comportamental, el social y ¡hasta el nutricional!

Pues bien, yo escribiré sobre lo que NO tienes que hacer, si quieres solucionar tu problema. ¿Por qué? Porque son acciones (o inacciones) que alimentan el problema. O sea, lo empeoran. En Terapia Breve Estratégica las llamamos Soluciones Intentadas o Intentos de Solución.

Como ya he referido en otros escritos, la ansiedad es una respuesta del organismo ante estímulos, externos o internos, percibidos por el individuo como amenazantes, una señal de “alarma”, de alerta, que nos advierte de un peligro inminente y nos permite adoptar medidas para poder afrontarlo.  Cumple una función adaptativa.

Sin embargo, pasa a ser patológica cuando es demasiado intensa, o supera cierto umbral, o se generaliza más allá de la situación, evento u objeto que justifiquen una reacción de miedo.  Adquiere un carácter invasivo, dominante e incontrolable. La vida de la persona gira en torno a evitar el potencial peligro imaginario futuro. Es un miedo anticipatorio.

Si quieres mantener la ansiedad en un nivel “sano”, evita hacer las siguientes cosas, porque en caso contrario, como dije antes, estarás alimentando la ansiedad y transformándola en patológica.

Por otro lado, si tu ansiedad ya está en un nivel patológico, deja de realizarlas porque es como si avivaras las brasas de la ansiedad con un fuelle para que crezca el fuego, manteniendo no sólo vivo el problema, sino empeorándolo.

 

¿Qué evitar si tienes ansiedad?:

 

1- Evita evitar

La primera cosa que hace quien padece de ansiedad es posponer aquello que teme para evitar ser pillado por sorpresa por el “monstruo” y que las sensaciones negativas asociadas a lo temido no aparezcan ni aumenten.

Cuanto más empiezo a evitar afrontar lo que temo, más me confirmo que lo temido es peligroso y más aumento mi miedo en lugar de reducirlo. Es la trampa de la evitación: cada evitación amplifica el miedo abriendo la puerta a otra evitación. Y esta secuencia interactiva en la cual cuanto más evito, más aumenta mi miedo, más vuelvo a evitar, se va extendiendo ¡hasta llegar al punto de no ser capaz de poder salir de casa!

 

2 – Pedir ayuda

pedir ayudaAlgunas personas solicitan ayuda directamente a los demás para afrontar aquello que temen (“por favor, acompáñame porque no me encuentro bien”) y otros son tan “buenos” que se las ingenian para que parezca que la ayuda es iniciativa de los otros (“es mejor que te quedes tú en casa, que ya voy yo”).

Sin embargo, pedir ayuda a los demás funciona de la misma manera que la evitación: que siempre haya alguien dispuesto a estar conmigo, me confirma continuamente mi incapacidad para afrontar solo lo temido.

Más pido ayuda, más agravo los síntomas ansiógenos, porque más aumenta mi sensación de incapacidad.

 

3 – Controlar los síntomas fisiológicos

controlar sintomasGeneralmente, cuando uno nota los síntomas físicos de la ansiedad (palpitaciones elevadas, frecuencia cardíaca rápida, mareos, temblores, sudoración, escalofríos, sensación de ahogo, presión en el pecho, nudo en el estómago…), la tendencia es intentar reprimirlos, controlar todos los parámetros fisiológicos (“tranquilo, relájate, respira, no tiembles…”).

Pero en el momento que intentamos controlar estas sensaciones, paradójicamente, en lugar de calmarlas, más se alteran. Estos parámetros son regulados por el sistema nervioso autónomo y funcionan de manera involuntaria, espontánea, – la frecuencia respiratoria, el ritmo cardíaco, la sudoración, el sentido del equilibrio, la tensión muscular, etc.

Cuanto más intentamos controlarlos, más los desencadenamos.

 

4 – Socializar el problema

socializarEs muy común que las personas que sufren de ansiedad tengan la idea ilusoria de “cuanto más hablo de mi problema, más se me pasa”; así que socializan sus temores con los demás (lo comentan con su entorno más cercano, ¡y a veces no tan cercano!).

Sin embargo, y creo que ya lo habrás notado si padeces ansiedad, cuanto más hablo de mi ansiedad, más la amplifico, más la hago crecer porque los demás procuran tranquilizarme, reasegurarme. Si continuamente me intentan tranquilizar, más me voy convenciendo de que hay realmente un peligro. Con la mejor intención, quienes me rodean dándome su apoyo, alimentan más aún mis temores.

Aunque el “juego” no acaba aquí: no sólo estoy más asustado cuando los demás intentan tranquilizarme, sino que me siento más incapaz. Porque me doy cuenta de que tengo miedo de algo que los demás parecen no tener. Así que, si pedir ayuda es avivar el fuego, socializar el problema, es echarle gasolina.

 

Si puedes evitar estas cuatro cosas, notarás en breve la mejoría, e incluso puede llegar hasta la desaparición del problema.

 

Si no es así, acude a un profesional, a un psicólog@ psicoterapeuta, que te enseñe cómo bloquear estos intentos de solución, que no funcionan, para que seas tú quien pase a manejar al “monstruo”.

 

Y si el profesional te puede garantizar resultados en tiempo breve, como un psicoterapeuta estratégico, pues mejor que mejor, porque la ansiedad puede llegar a ser un trastorno invalidante pero que puede resolverse sin necesidad de fármacos.

 

 

Hablando con la locura

hablando con la locuraEn uno de mis posts, comentaba cómo la estructura de los problemas (cómo funcionan y qué los mantienen vivos en el presente), el círculo vicioso se repite, lo cual ha permitido a la Terapia Breve Estratégica desarrollar protocolos de intervención para cada tipo de trastorno.

Tener protocolos, es una gran ventaja, pero no es suficiente para garantizar el éxito de la terapia. Es necesario adaptarlos a la “originalidad” del paciente, a sus particularidades y a su contexto. Es decir, la aplicación de las maniobras, de las prescripciones, varía de caso a caso, a fin de que el paciente nos siga y se adhiera al tratamiento. Como decía Milton Erickson, cada terapia tiene que ser original.

Dos elementos son claves en este nivel aplicativo de la estrategia de solución, que todo buen terapeuta estratégico tiene que manejar:

  1. La relación, o lo que es lo mismo, gestionar la resistencia al cambio (aspecto del que ya hable también en otro post).
  2. La comunicación persuasiva, el sintonizar con la lógica del paciente para cautivarlo y persuadirlo a cambiar.

Tengo que confesarlo, disfruto hablando con la “locura” y cuanto más bizarra, mejor; te permite dar rienda suelta a la imaginación, a la creatividad.

Recuerdo aquel joven que sólo salía por las noches porque le angustiaba la fealdad de la realidad, pero más le angustiaba que su familia le forzara a salir de día para contemplar la belleza del mundo. La forma de establecer la sintonía empezó con una frase: “Pero chico, si tú ves bien, el mundo es feo. Mira las calles, llenas de cacas de pájaro y perros, escupitajos, el olor pestilente de los sumideros, las hojas muertas en las aceras…”.

O aquel adolescente con la mano escayolada por partirse los nudillos descargando su rabia contra una pared de piedra; “soy Leónidas contra Jerges” me dijo; “bien Leónidas, como buen espartano, la próxima vez que tengas un arrebato de rabia, tendrás que sacrificar tu otra mano y golpear fuerte con ella contra la pared”, le contesté (había que ver los ojos desorbitados de su madre ante mi sugerencia).

O el caso de la persona que se quedaba bloqueada con determinadas sílabas, incapaz de pronunciarlasporque no consigo construir la sílaba en mi cabeza; me dicen que no lo piense, pero no puedo dejar de pensar en cómo construir la sílaba”. Aquí la cosa ya ha tenido que ser un poco más elaborada: “Pero si tienes uno de los mejores recursos, ¡aprovechémoslo!. Tienes que pensar cómo se construye cada una de las letras y cada uno de los fonemas que componen la sílaba; así estaremos usando el hemisferio izquierdo y el hemisferio derecho, que se unirán para dar sonido a la sílaba, tú problema es que estás construyendo la casa por el tejado: vas directamente a la sílaba, saltándote el paso previo, las letras y fonemas”.

O la tricotilomanía “evolucionada”, donde el placer es comerse el bulbo del pelo arrancado (y no el mero hecho de esa fina línea donde el dolor se convierte en placer).  La conversación inicial: Terapeuta: “¿Te comes todos los bulbos o seleccionas el pelo que vas a arrancarte para comerte el bulbo?” Paciente: “No, no, lo selecciono. Me arranco los pelos más gordos, porque tienen un bulbo más gordito, aunque ya me quedan pocos o ninguno; me cuesta encontrarlos”. Terapeuta: “Qué pena, porque ciertamente los bulbos de pelo de elefante, como les llamo yo, son más sabrosos”.

Podría seguir enrollándome con cientos de casos, porque como dije, disfruto hablando con la “locura”. No hablo con “pepito, Juanito o menganito”; como digo a mis alumnos, un terapeuta estratégico habla con el sistema perceptivo-reactivo, con la manera como la persona percibe la realidad y reacciona ante ella, es decir, el significado atribuido a la realidad percibida (realidad de segundo orden como le llamaba Paul Watzlawick) conlleva a actuar, reaccionar, en el caso de los trastornos psíquicos, de manera disfuncional.

Hablar con el sistema perceptivo-reactivo permite hacer sentir al paciente que lo comprendes (“¡por fin alguien me entiende!” te explicitan muchos), que estás en su misma lógica de pensamiento, que sabes de lo que hablas, que conoces del tema y eres experto, predisponiendo de este modo al paciente a ir aceptando las reestructuraciones perceptivas (nuevos puntos de vista, nuevos significados para esa realidad percibida) hasta adherirse a la prescripción.

 

“Sólo esto” ya es más de medio camino hecho para aliviar el sufrimiento de muchos. Por eso se trata de una terapia breve.

 

Realidad Virtual y Psicoterapia

realidad virtual y psicoterapiaDebatía el otro día acerca de la utilidad en psicoterapia de las gafas de realidad virtual. Me argumentaban que los tiempos van cambiando, los estilos de vida van cambiando, la cultura e intereses van cambiando, etc., y que debíamos, nosotros psicoterapeutas, adaptarnos si no queríamos “morir”.

Y si es cierto que las cosas van cambiando (creo que era Heráclito quien decía que “lo único constante es el cambio”), también es cierto que la estructura de los problemas “mentales” permanece igual. Ya desde los albores de la Terapia Breve Estratégica, allá por inicio de los 50 del siglo pasado, el equipo de investigadores y científicos de la Escuela de Palo Ato, creadores de este enfoque, se centraron en conocer cómo funciona un problema y qué lo mantiene persistente en el presente. La continuidad y evolución de estas investigaciones ha permitido desarrollar protocolos de intervención, soluciones, para cada tipo de trastorno porque, aunque cada caso sea particular y original, la estructura del problema se repite.

Retomo el ejemplo que me colocaban en el debate mantenido sobre las gafas “virtuales”. Se trataba de una persona que tiene miedo a volar. Me decían que la realidad virtual puede ser muy útil como herramienta de desensibilización sistemática (técnica basada en el condicionamiento clásico desarrollada por Joseph Wolpe, en los años 50 del siglo XX, que consiste en la exposición gradual al estímulo que desencadena el miedo). Subrayaban su aplicación para los casos en los cuales la persona nunca ha viajado en avión y no ha vivido una fuerte experiencia que le desencadene el miedo.

Bien, no diré que no puedan ser válidas las “gafas virtuales” como medida de exposición a la situación temida, pero ¿y el salto de la realidad virtual a la realidad real?

Miles de cosas pueden pasar por la cabeza de aquellos que tienen miedo al avión que les impide afrontar la situación, hayan vivido, o no, una experiencia desagradable volando. (Un inciso: tiene “gracia” que la mayor parte de las fobias se forman a partir de imaginar que se pueda vivir lo temido o que pueda suceder, no de vivir un evento real). Sin embargo, en lo que sí convergen todos los fóbicos es en evitar la situación real que les da pavor.

Cuando lo evitan, inicialmente se encuentran mejor porque no han tenido que afrontar la situación, pero por desgracia esto les confirma que si hubiesen afrontado habrían estado mal, con lo cual, vuelven a evitar. Y cuanto más evitan, más confirman que es “peligroso”, más aumentan su miedo y más vuelven a evitar. Cayeron en un círculo vicioso, en la trampa de la evitación: cuanto más evito, más aumenta el miedo.

Y esta es la estructura del problema que se mantiene constante hoy, siglo XXl, tal como décadas atrás: la solución intentada de evitar paradójicamente amplifica el miedo. Lo que varía es la aplicación de la solución, una prescripción que se adapte a la “originalidad” del paciente y facilite su adhesión al tratamiento (tema que ya da para hablar, y mucho, en otro post).

La cuestión es: ¿será que la realidad virtual podrá llegar a producir la misma experiencia emocional correctiva que la vivencia real o simplemente puede servir como complemento terapéutico?

Ayúdame…¡pero te lo pondré difícil!

Esta frase, ayúdame a cambiar, pero te lo podré difícil, es un mensaje que siempre está presente en consulta, unas veces de forma explícita (sin ir más lejos, la semana pasada ha sido la tónica en mi trabajo) y otras veces implícitamente.

El “cámbiame sin cambiarme”, o lo que es lo mismo, la resistencia al cambio, es una característica inherente a todo ser humano que toma la decisión de cambiar (y subrayo “decisión” porque muchos dicen estar en constante evolución, pero ellos no deciden cambiar, sino que son arrastrados por el cambio del entorno y se van adaptando a ello).

El paciente ya ha dado su “primer pequeño paso”, como decía Lao Tsé. La labor del terapeuta es sortear la resistencia si quiere conseguir tanto una alianza terapéutica como la adhesión al tratamiento.

Los fundamentos de la terapia breve estratégica nos ayudan a detectar el tipo de resistencia al cambio y utilizarla a favor de la terapia, ya desde la primera sesión (y claro, esto influye sustancialmente, en que sea una terapia en tiempo breve).

Algunos enfoques psicoterapéuticos podrán tener una larga tipología de resistencia al cambio; la terapia estratégica utiliza un reductor de complejidad que nos facilita operar en la complejidad de la realidad del paciente, dejando así en  4 los tipos de resistencia:

  • El colaborador aparente:

Quiere cambiar pero no sabe qué tiene que hacer. Como el caso de los padres que hiper-protegen a sus hijos al tiempo que esperan que sean autónomos. La explicación de que mimarle demasiado puede perjudicar al niño convirtiéndolo en incapaz, la comprenden desde un punto de vista cognitivo y ponen en práctica las tareas. Evidente que vamos midiendo que siguen estas indicaciones directas, para cerciorarnos que es un colaborador.

  • El que quiere cambiar, pero no puede:

Sabe qué tendría que hacer, pero no puede hacerlo porque un bloqueo emocional se lo impide. Por ejemplo, todos los fóbicos saben que si afrontasen su miedo, éste desaparecería, pero no pueden hacerlo. Por este motivo, no les podemos solicitar de forma directa que lo afronten. Sin embargo, si desplazamos su atención para que lo afronte sin darse cuenta, desbloqueamos su bloqueo emocional.

  • El opositor:

No quiere salir de su zona, digamos, de confort, aun limitándole los riesgos. Su zona la conoce, la domina, la controla y cuando ha salido, se ha sentido desprotegido, sin armas, por eso regresa a su refugio, colocándote los mil y un “sí, pero”, sin darse cuenta de que su refugio se ha convertido en su prisión. Me vienen a la cabeza las anoréxicas y los obsesivos (compulsivos o no), que te retan, desafían y desconfían de tus competencias. Hay que usar el mismo tipo de resistencia contra la resistencia principal, pero sin intentar convencerlo: si él duda, yo dudo más de que él sea capaz de hacer nada por mejorar.

  • Ni colabora, ni se opone:

No sabe si puede ni si quiere debido a una “hiper-rigidez” de su visión de la realidad: todo lo que no encaja en su percepción, no existe. No hay más puntos de vista, sólo el suyo es el único, real y verdadero. Es decir, una creencia que no podemos eliminar, como en los celos patológicos, que cuanto más intentamos convencer de que son ideas “paranoicas”, más le damos argumentos a la creencia para crecer. Hay que meterse en su punto de vista, en su “novela”, y añadir algo diferente que le lleve a descubrir otra realidad.

 

La teoría parece fácil, pero para alcanzar un alto desempeño como terapeutas, ser más eficaces y más eficientes, como en cualquier otra profesión de ayuda, hay que entrenar y ser constantes en aplicar las técnicas de comunicación que nos permiten manejar, sortear, eludir la resistencia. Como dijo Antonio Gades, “no hay arte sin disciplina, ni disciplina sin sacrificio”.

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